Zorgstelsel (GGZ)

Het Nederlandse Zorgstelsel is vanuit de overheid opgezet om medische zorg voor iedereen (financieel) toegankelijk te maken. Het zorgverzekeringsstelsel ziet er als volgt uit:

_{Meer weten over de ontstaansgeschiedenis van het Nederlandse zorgstelsel? Zie Allezorgvergoedingen of Wikipedia.}

De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt dat iedere Nederlander verplicht verzekerd is op de basisverzekering, welke kosten de basisdekking vergoedt en waaraan verzekeraars moeten voldoen. Heeft iemand een laag inkomen? Dan draagt de overheid, met de Wet op de zorgtoeslag, bij aan de premies.

Ieder jaar bepaalt het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de inhoud van het basispakket voor het komende jaar. Hiervoor laat het ministerie zich adviseren door het Zorginstituut Nederland (ZiNL). Zorgverzekeraars zijn uitvoerders van deze wet, waarbij de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) toezicht houdt.

De curatieve ggz of geneeskundige ggz valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en betreft de ggz voor volwassenen (18+).

De Jeugdwet zorgt voor preventie, ondersteuning bij opvoeding en problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid van kinderen tot 18 jaar. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van deze wet en zijn dus verantwoordelijk het leveren van het volledig aanbod aan jeugdhulp, inclusief Jeugd GGZ.

De Wet langdurige zorg (Wlz) regelt zorg voor mensen die 24 uur per dag op medisch, geestelijk of lichamelijk gebied, toezicht nodig hebben. De Wlz wordt uitgevoerd door de Zorgkantoren. De grootste zorgverzekeraar in een bepaald gebied is concessiehouder, en krijgt daarmee de plicht voor het uitvoeren van de Zorgkantoorfunctie.

De verzekeraar zelf verdient hier niets aan, maar levert er ook niet op in: alle kosten voor het uitvoeren van de Zorgkantoorfunctie worden betaald uit de Wlz. Cliënten kunnen kiezen voor zorg in een instelling of zorg thuis. Zorg thuis kan geleverd worden vanuit een instelling of door de cliënt zelf geregeld worden via een persoonsgebonden budget.

• Themadossier Langdurige zorg

De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) regelt compensaties zodat mensen met een beperking zo goed mogelijk kunnen deelnemen aan de maatschappij. Dit kan in de vorm van huishoudelijke hulp, beschermd wonen, mobiliteitshulpmiddelen of aanpassingen aan de woning. Hoe de ondersteuning geregeld wordt is ter beoordeling van de gemeente.

• Klachten buiten de DSM-classificatie: huisartszorg en POH-GGZ – Lees verder
• Lichte en matige, niet complexe stoornissen: de Generalistische Basis GGZ (GB GGZ) – Lees verder
• Complexere en/of meer risicovolle stoornissen (DSM-IV): de Gespecialiseerde GGZ (GGGZ/SGGZ). De NZa publiceert regelmatig nieuwe (beleids)regels inzake SGGZ.

Deze echelons vormen een continuüm waarmee gepaste zorg op de juiste plaats ontstaat, zorg die wordt geleverd door psychiaters,  psychotherapeuten of psychologen in een behandelteam, in vrijgevestigde praktijken dan wel multidisciplinaire teams. Doel van het zorgstelsel is de zorg toegankelijk en betaalbaar houden: meer zorg van een kortere duur, meer eigen inbreng van cliënt (bijvoorbeeld door e-mental health) en meer zorg dichtbij.

Ten behoeve van een goede en efficiënte samenwerking tussen de huisarts, GB GGZ, SGGZ en zorgverzekeraars is er een format verwijsbrief met criteria voor doorverwijzing opgesteld door de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging). 

Verzekeraars en gemeenten hanteren soms een omzetplafond voor zorgaanbieders met wie zij een contract hebben. Bij overschrijding van dit plafond wordt het teveel teruggevorderd en worden resterende nota’s niet meer vergoed. Verstandig dus om tijdig te controleren of je dit plafond heeft bereikt en of je nog nieuwe cliënten van deze verzekeraars of gemeente in behandeling kunt nemen.

Met de omzetplafondcheck en rekentool krijg je eenvoudig zicht op het risico van een mogelijke overschrijding.

Ervaar je knelpunten met het zorgstelsel en/of de contractering met zorgverzekeraar(s)? Het NIP verzamelt de binnengekomen meldingen, rubriceert ze en brengt ze ter sprake bij verzekeraars, VWS en NZa.

• Meldpunt zorgverzekeraar GGZ Zvw

Het NIP heeft zich in het hoofdlijnenakkoord GGZ (2018) sterk gemaakt voor het niet koppelen van kwaliteit van zorg aan de status van al dan niet gecontracteerd zijn. Het NIP gaat uit van de integriteit en deskundigheid van de professional (werkend volgens de Beroepscode en conform richtlijnen), en dat dit niet anders is voor gecontracteerde of niet gecontracteerd psychologen. Ook al omdat het kwaliteitsstatuut GGZ, de WMG, de vele NZa regels en de diverse polisvoorwaarden van zorgverzekeraars voor zowel gecontracteerde als ongecontracteerde professionals gelden.

Het NIP heeft dit ook steeds benadrukt bij het in de kamerbrief genoemde onderzoek. Gecontracteerd of ongecontracteerd zegt niets over de geleverde kwaliteit en/of continuïteit, dit bleek ook uit het onderzoek.

Het negatief oordelen over ongecontracteerde zorg in zijn algemeenheid heeft het NIP bij de HLA GGZ 2018-overleggen bestreden en daarom is juist in de HLA-tekst opgenomen dat ‘partijen ongecontracteerde zorg onwenselijk vinden enkel daar waar het ondoelmatig en onrechtmatig is en dat gecontracteerd werken aantrekkelijk gemaakt moet worden.’ Dit omdat het NIP zich wel verantwoordelijk voelt voor én kwaliteit van zorg, én toegankelijkheid van zorg én betaalbaarheid van zorg (nu en in de toekomst).

Het NIP stelt wel dat het inperken van de mogelijkheden om ongecontracteerd te werken het recht op de vrije artsenkeuze raakt. Dit recht is verankerd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. En dat recht is voor het NIP een belangrijk uitgangspunt. Echter niet alleen staat de keuzevrijheid voor de patiënt op het spel, maar wordt ook de balans in het gereguleerde marktstelsel in de (ggz) zorg zoals dat nu functioneert (driehoek zorgverzekeraar, aanbieder en patiënt) bedreigd. Voor het evenwicht in de zorgmarkt is het van belang dat niet alle macht bij één partij komt te liggen.

Het NIP heeft het hoofdlijnenakkoord ondertekent met het door alle partijen gedeelde uitgangspunt dat contractering kan helpen om tot goede afspraken te komen over kwaliteit, toegang en kosten. En dat dit kan bijdragen aan de toekomstbestendigheid van het stelsel. Echter, stellen we wel voorwaarden aan die contractering:

• Goede kostendekkende tarieven voor kwalitatief hoogwaardige zorg
• Voldoende zorgbudget om clientenstops te voorkomen
• Billijke kwaliteitseisen die goed aansluiten bij de professionele normen van zorg en transparant te maken zijn
• Onafhankelijke bemiddeling door geschillencommissie als de zorgaanbieder en verzekeraar er toch niet uitkomen.

Het NIP blijft meedenken om de positie van de professional, naast die van de patiënt, het uitgangspunt te laten zijn van een goed werkend contracteringssysteem, waarbij het aangaan van een contract een positieve keuze is, en geen verplichte keuze.

Op basis van het Zorgverzekeringswet bepalen zorgverzekeraars wat vergoed wordt en wat niet. Om de uniformiteit van de uitleg hiervan door zorgverzekeraars te bevorderen, wordt er gebruik gemaakt van het Zorgadviestraject.

1. Waarom is het Zorgadviestraject ontwikkeld?
2. Hoe ziet de procedure eruit?
3. Hoe en waarom adviseert de ZN de zorgverzekeraars over vergoedingen?
4. Wat te doen voor het bewijzen van effectiviteit van een behandeling?