Slapen op kantoor rechtenvrij IMG_14532

Uitgestelde slaap fase stoornis: Diagnose en behandelingsmogelijkheden

Dr. Marcel Smits, neuroloog-somnoloog en Drs. Nynke Rauwerda, Klinisch Psycholoog-psychotherapeut

Slaapcentrum Ede: Multidisciplinaire Expertisecentrum voor Slaapwaak Stoornissen en Chronobiologie

Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede

Samenvatting: 105 woorden

Tekst: 1497

Figuren: 4 1 (=1a, 1b, 1c), 2

 

 

Samenvatting

Uitgestelde slaap fase stoornis wordt gekenmerkt door een naar een laat tijdstip verschoven slaap-waakritme. Deze vaak niet onderkende biologische klok slaapstoornis gaat nogal eens gepaard met moeheid en slaperigheid overdag. Behandeling van de uitgestelde slaapstoornis verbetert niet alleen het slaap-waak ritme maar ook het functioneren overdag. De basisbehandeling van biologische klok stoornissen is een goede slaaphygiëne, eventueel ondersteund met cognitieve gedragstherapie. Als dat onvoldoende effect heeft dan is op het individu afgestemde melatonine op het juiste tijdstip en in de juiste dosering zinvol, eventueel ondersteund met lichttherapie. Voor de zeer ernstige uitgestelde slaapfase stoornis (omgekeerd dag-nacht ritme) is chronotherapie soms noodzakelijk.

trefwoorden: melatonine, licht therapie, biologische klok, circadiane ritme, DLMO, slaapstoornis

 

  1. Biologische klok slaapstoornissen.

Om goed te kunnen slapen moeten 2 processen goed op elkaar zijn afgestemd (fig. 1): het proces van de toenemende Slaapdruk (proces S) en het proces van de Circadiane ritmiek (proces C) (1). Bij proces S (fig. 1a) neemt de neiging om in slaap te vallen (Slaapdruk) toe in de loop van de dag en ontstaat “slaapschuld”.  In het begin van de nacht wordt die slaapschuld ingelost en ontstaat slaap. Proces C (fig. 1b) wordt gekenmerkt door een ritmische toename en afname van de behoefte aan slaap.

 

Fig 1a. proces S (toenemende slaapdruk)                Fig 1.b Proces C (Circadiane ritme)

 

Fig. 1.c. Voor een goede slaap dienen proces S en proces C synchroon met elkaar te verlopen

 

Bij biologische klok stoornissen verloopt het circadiane ritme niet in overeenstemming met de slaap druk. Er ontstaan dan “biologische klok slaapstoornissen”. De meest voorkomende is de uitgestelde slaap fase stoornis.

Criteria voor een biologische klokstoornis volgens het internationale handboek voor de diagnostiek van slaapstoornissen (ICSD) (2):

  • Er is een aanhoudend of terugkerend patroon van een verstoring van het slaap waakritme die primair het gevolg is van 1) een afwijking in het regelsysteem van de biologische klok zelf of 2) een uit de pas lopen van het endogene circadiane ritme en het gewenste slaap-waakschema vanuit de omgeving van het individu.
  • De verstoring van het slaap-waakritme leidt tot problemen met in slaap vallen en/of overmatige slaperigheid overdag en
  • leidt tot een verminderd functioneren in het sociale leven en / of op school of op het werk.

Biologische klokstoornissen worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke stoornissen. Bij de eerste groep wordt verondersteld dat er een stoornis van het regelsysteem van de biologische kok ten grond slag ligt aan het probleem, zoals bij het vertraagd slaapfase syndroom (Delayed Sleep Phase Disorder, DPSD), het vervroegd-slaapfasesyndroom (Advanced Sleep Phase Disorder, APSD), het niet 24-uurslaap-waakpatroon en het ontregelde slaap-waakpatroon. Bij de extrinsieke stoornissen ontstaan slaapproblemen doordat de tijdstippen voor slapen en waken door externe factoren afwijken van de door biologische klok aangegeven optimale slaap-waaktijden. Hieronder vallen het ploegendienstsyndroom en het jetlagsyndroom.

 

  1. Melatonine en de biologische klok.

Fig 2. De biologische klok

De biologische klok, gelokaliseerd in de nucleus supra chiasmaticus (fig2) stuurt allerlei ritmes in het lichaam aan, waaronder het 24-uurs temperatuur ritme en het slaap-waakritme. Informatie over licht en donker bereikt de biologische klok via de oogzenuwen. Vervolgens wordt informatie van de biologische klok doorgegeven aan de pijnappelklier via lange zenuwbanen via het superior cervicale ganglion.

Deze informatie, samen met genetische factoren, vastgelegd in verschillende klokgenen, waaronder PER2 en PER3 genen (3,4),  leidt ertoe dat de pijnappelklier ’s avonds melatonine gaat produceren. Rond 02:00 uur wordt de hoogste waarde bereikt en ’s morgens wordt geen melatonine meer geproduceerd. Het 24-uurs melatonine ritme volgt een ritme van iets meer dan 24 uur. Dit betekent dat de melatonineproductie in principe iedere dag iets later op gang komt en iedere morgen iets later de basiswaarde weer bereikt. Licht ’s morgens voorkomt het doorschuiven van het melatonine ritme.

Als de melatonine productie op gang komt, wordt het mogelijk om in slaap te vallen. Dit betekent dat mensen bij wie de melatonineproductie laat op gang komt, meestal niet op een normaal tijdstip ’s avonds in slaap kunnen vallen en meestal ‘s morgens laat wakker worden.  Bij hen lopen proces S en C niet synchroon (fig. 1). Dit laat in slaap vallen en ’s morgens laat wakker worden, wordt uitgestelde slaap fase stoornis (Delayed Sleep Phase Disorder; DSPD) genoemd.

  1. Leefstijl en de biologische klok

Naast een mogelijk rol voor de biologische klok en het slaapproces zelf, speelt ook de leefstijl van de patiënten met een DSPD vaak een grote rol. Dit zien we bijvoorbeeld vaak bij adolescenten. Door het laat naar bed gaan verschuift de blootstelling aan licht en donker. Ook blootstelling aan licht van computer- en tabletschermen heeft een effect op het circadiaans systeem.

Er zijn aanwijzingen dat bij 15-25 % van de mensen met chronische inslaapstoornissen er sprake is van een uitgestelde slaap fase stoornis (5). Ook is gebleken dat dit vaak voorkomt bij AD(H)D, autisme (6) en bij kinderen met chronische inslaapstoornissen. Verder is de kans op een depressie aanzienlijk vergroot bij mensen met een uitgestelde slaap fase stoornis. De uitgestelde slaap fase stoornis komt nogal eens voor bij mensen die een whiplash trauma, schedeltrauma of hersenbeschadiging hebben doorgemaakt (7,8,9) en bij mensen met ME/het Chronische Vermoeidheidssyndroom (10). Wat oorzaak en gevolg is in het ontwikkelen van DPSD-klachten in deze groepen is nog onvoldoende bekend. Wel blijkt het van belang dat bij deze aandoeningen eventuele verstoringen van het slaap-waakritme behandeld worden, aangezien dit tot vermindering van klachten kan leiden.

  1. Diagnostiek van biologische klok slaapstoornissen.

Zowel bij DPSD als ook bij chronische insomnie is de belangrijkste klacht dat men niet in slaap kan vallen op het gewenste tijdstip en slaperig is met een verminderd functioneren overdag. Het belangrijkste onderscheid tussen insomnie en DSPD is dat een DSPD-patiënt over het algemeen goed en ongestoord kan slapen, zolang dat maar op het door hem of haar gewenste tijdstip is.

Bij het stellen van de classificatie van een biologische klokstoornis is het van groot belang om goed inzicht te krijgen in de afwisseling van slapen en waken over een langere periode. Naast een anamnese is het van belang dat een aantal weken (waaronder ook voldoende vrije dagen vallen) een slaapdagboek wordt bijgehouden, eventueel aangevuld met een actometer (deze meet bewegingen van de pols en geeft daarmee een indruk van het slaap-waakritme).

Tevens is het van belang om na te gaan op welk tijdstip de endogene melatonine productie op gang komt: de Dim Light Melatonin Onset (DLMO)(11). Het is namelijk niet mogelijk bij mensen met slaapstoornissen de DLMO betrouwbaar te voorspellen, bijvoorbeeld op grond van tijdstip van inslapen gemeten met een slaap logboekje, een hypnogram (slaap EEG) of actometer (12, 13, 14).

Het is zinvol de “stand” van de biologische klok in kaart te brengen bij mensen die langdurig laat in slaap vallen, en/of moeite hebben om ’s morgens op een normale tijd wakker te worden. Dit laatste hoeft echter niet altijd op te treden. Vooral mensen met ADHD / ADD kunnen niet “uitslapen”, ondanks dat ze laat in slaap vallen en hun melatonine productie laat op gang komt (15).

  1. Behandeling van biologische klok slaapstoornissen.

Evenals bij de behandeling van andere slaapstoornissen bestaat de basisbehandeling van biologische klok slaapstoornissen uit goede slaaphygiëne en vooral regelmaat. ’s Avonds moet het blootstellen aan fel licht, waaronder het blauwe licht van computers, tv-schermen en sociale media vermeden worden. Overdag dient er voldoende daglicht te zijn. Maaltijden en beweging/sporten op vaste tijden zijn belangrijk om de biologische klok goed in het gareel te houden.

Als de slaapstoornissen aanwezig blijven ondanks dat voldaan wordt aan de basisvoorwaarden voor een goed slaap-waakritme dan kan cognitieve gedragstherapie zinvol zijn (16). Hierbij kunnen gedragingen en cognities omtrent de slaap bewerkt worden die een rol spelen bij het in stand houden van een disfunctionele leefstijl en het slaap waak gedrag. Het moeilijk kunnen inslapen kan tevens een component van een negatieve conditionering bij zich dragen wat middels cognitieve gedragstherapie bewerkt kan worden. Belangrijke technieken hierbij zijn psycho-educatie, slaapwaak registratie, cognitieve therapie, en gedragstherapeutische technieken. Psychologische diagnostiek en zo mogelijk behandeling van eventuele bijkomende psychische problematiek is hierbij tevens van belang.

Een krachtige aanvullende behandeling van de uitgestelde slaapfase stoornis is exogene melatonine, bij volwassenen ingenomen 5 uur voor de DLMO en bij kinderen 2-3 uur voor de DLMO (17). Een andere mogelijkheid is lichttherapie ’s morgens met een daglichtlamp die een lichtsterkte moet hebben van meer dan 3000 lux. Blauw licht heeft de meeste invloed op het melatonine ritme en daarmee het slaap-waakritme. De lichttherapie, 15-30 minuten, dient toegepast te worden ’s morgens, tijdens de dalende fase van de melatonine curve, oftewel 9-12 uur na de DLMO.

Bij ernstige biologische klok stoornissen kan chronotherapie (in combinatie met lichttherapie) overwogen worden. Hierbij wordt het tijdstip van het naar bed gaan elke dag drie uur naar achteren verschoven. Na 5-6 dagen komt men in de buurt van de wenselijke bedtijden. Deze methode vraagt een zeer strikte naleving.

  1. Tot slot.

Met de komst van licht heeft de mens de mogelijkheid gekregen zijn dag-nachtritme te verschuiven. Dit heeft veel positieve maatschappelijke ontwikkelingen opgeleverd. Maar inmiddels wordt steeds duidelijker dat niet iedereen zich heeft kunnen aanpassen. Niet alleen jetlag en ploegendienst syndroom zijn uitingen hiervan. Steeds meer wordt duidelijk dat ook de uitgestelde slaap fase stoornis en de naar voren verschoven slaap fase stoornis samenhangen met niet goed omgaan met de gevolgen van te weinig daglicht. Toepassen van daglichtlampen en melatonine op het juiste tijdstip en in de juiste dosering toegediend zijn niet altijd voldoende om het slaap-waakritme en functioneren overdag te verbeteren. Vaak is dan de beste oplossing de leefwijze aan te passen aan de niet optimaal afgestelde biologische klok middels slaaphygiëne dan wel cognitieve gedragstherapie.

Opmerking.

Een deel van deze publicatie is overgenomen uit de publicatie van M. Smits in “Farmacotherapeutische aspecten van melatonine.” Quintesse praktische nascholing voor bedrijfs- en verzekeringsartsen 5.1 (2017): 57-62.

 

 

Referenties

 

(1)   Borbely AA. A two process model of sleep regulation. Hum Neurobiol 1982;1(3):195-204.

(2)   American Academy of Sleep Medicine. International classification of Sleep Disorders, 3rd

edn. American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL, 2014

(3)  Archer SN, Robilliard DL, Skene DJ, Smits M, Williams A, Arendt J et al. A length polymorphism in the circadian clock gene Per3 is linked to delayed sleep phase syndrome and extreme diurnal preference. Sleep 2003; 15:26(4):413-5.

(4)  Toh KL, Jones CR, He Y, Eide EJ, Hinz WA, Virshup DM et al. An hPer2 phosphorylation site mutation in familial advanced sleep phase syndrome. Science 2001 February 9;291(5506):1040-3.

(5)  Flynn-Evans EE, Shekleton JA, Miller B, Epstein LJ, Kirsch D, Brogna LA, Burke LM, Bremer E,

Murray JM, Gehrman P, Rajaratnam SMW, Lockley SW. Circadian Phase and Phase Angle

Disorders in Primary Insomnia. Sleep. 2017 Oct 3.

 

(6)  Braam W, Keijzer H, Struijker BH, Didden R, Smits M, Curfs L. CYP1A2 polymorphisms in slow

melatonin metabolisers: a possible relationship with autism spectrum disorder? J Intellect Disabil

Res 2013;57(11):993-1000.

 

(7)    Smits MG. Whiplash injury may deregulate the biological clock. J Neurol Neurosurg                    Psychiatry 2005;76(8):1044.

(8)   Smits MG, Hogeweg JA, Knuistingh Neven A. Stoornissen in het slaap-waakritme bij post-whiplash syndroom. Modern Medicine 2003;27(3):211-5.

(9)   Gardani M, Morfiri E, Thomson A, O’Neill B, McMillan T. Evaluation of sleep disorders in

patients with severe traumatic brain injury during rehabilitation.  Archives of Physical

Medicine and Rehabilitation 2015;96:1691-7

 

(10)   Heukelom RO, Prins JB, Smits MG, Bleijenberg G. Influence of melatonin on fatigue severity in patients with chronic fatigue syndrome and late melatonin secretion. Eur J Neurol 2006;13(1):55-60.

(11)    Keijzer H, Smits MG, Duffy JF, Curfs LM. Why the dim light melatonin onset (DLMO) should be measured before treatment of patients with circadian rhythm sleep disorders. Sleep Med Rev 2014 ;18(4):333-9.

(12)   Andersen LP, Gogenur I, Rosenberg J, Reiter RJ. Pharmacokinetics of Melatonin: The Missing Link in Clinical Efficacy? Clin Pharmacokinet 2016;55(9):1027-30.

(13)    Keijzer H, Smits MG, Peeters T, Looman CW, Endenburg SC, Gunnewiek JM. Evaluation of salivary melatonin measurements for Dim Light Melatonin Onset calculations in patients with possible sleep-wake rhythm disorders. Clin Chim Acta 2011; 17;412(17-18):1616-20.

(14)    Lovato N, Micic G, Gradisar M, Ferguson SA, Burgess HJ, Kennaway DJ et al. Can the circadian phase be estimated from self-reported sleep timing in patients with Delayed Sleep Wake Phase Disorder to guide timing of chronobiologic treatment? Chronobiol Int 2016 ; 9: 1-15.

(15)   Heijden KB, Smits MG, Gunning WB. Sleep hygiene and actigraphically evaluated sleep characteristics in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Sleep Res 2006;15(1):55-62.

(16)   Lack L.C., Wright H.R.Treating chronobiological components of chronic insomnia. Sleep Medicine 2007; 8, 637-644

(16)   Bruni O, Alonso-Alconada D, Besag F, Biran V, Braam W, Cortese S et al. Current role of melatonin in pediatric neurology: clinical recommendations. Eur J Paediatr Neurol 2015 March;19(2):122-33.

 

Lees verder in de Nieuwsbrief Slaap van de sectie Revalidatie