Slaap bed kopje Photo by David Mao on Unsplash

Druk met slaap, praktische inzichten van een overstapper

Joris van Neijenhof

 

Hersenletsel, vermoeidheid en slaap

Toen ik acht maanden geleden nog met hersenletsel patiënten werkte bij de Sint Maartenskliniek, waren vermoeidheid en slaap belangrijke onderwerpen bij de intake en gedurende de behandeling. Bij mijn nieuwe werkgever in de GGZ ben ik nog veel meer over slaap te weten gekomen, en hoe groot de rol is van een verstoorde slaap in een veelheid van psychiatrische aandoeningen. Ik merk dat ik regelmatig zit na te denken hoe ik nu met hersenletsel patiënten naar slaap zou kijken en ik hoop wat van deze ideeën met jullie te delen. Via http://www.neurocaregroup.com/neurolink-aanmelden.html zijn na het aanmaken van een account hieronder besproken (test)materialen en artikelen gratis te downloaden.

 

Intake en diagnostiek

Ik werk sinds februari bij neuroCare, een vrijgevestigde GGZ-praktijk die gespecialiseerd is in het bieden van neuromodulatie behandelingstechnieken in combinatie met de meer traditionele psychotherapeutische interventies aan cliënten met (therapieresistente) depressie, dwang en ADHD. Het gaat dan om technieken zoals repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) en neurofeedback (NF).

We staan bij de intake uitgebreid stil bij bed- en opstatijden en veranderingen in slaap(kwaliteit). We checken op in- en doorslaapproblemen, restless legs, parasomnieën (bijv. slaapwandelen), slaapapneu/OSAS en aanwijzingen voor circadiane ritmestoornissen (CRSD), een chronische verschuiving van de biologische klok ten opzichte van het normale slaap/waak ritme. Dit laatste heeft een sterk verband met het optreden van AD(H)D en wordt in toenemende mate gezien als een onderliggende causale factor.

Interessante bevinding is dat cliënten redelijk in staat blijken in te kunnen schatten wanneer ze inslapen en hoe lang ze daarbij wakker liggen, maar dat geldt zeker niet voor de rest van de nacht. Daarom dragen ze een week lang een slaapregistratiehorloge en houden ze een slaap/waak dagboek bij. De horloges registreren licht en beweging en bij het uitlezen wordt de data omgezet in een zogenaamde actigrafie. Met behulp van voorgeprogrammeerde bewegingsalgoritmen kan redelijk goed worden ingeschat op welke momenten de patiënt slaapt of wakker is. Er zijn overigens veel apparaten en apps op de markt die claimen een betrouwbare slaapmeting te kunnen doen. Het overgrote deel daarvan voldoet echter niet omdat ze niet of onvoldoende gevalideerd zijn ten opzichte van de “gouden standaard”: polysomnografie onderzoek zoals dat bij slaaponderzoek centra als Kempenhaeghe wordt verricht. Onze horloges zijn de Actiwatch van Philips en de ActTrust van Condor Instruments.

Binnen de actigrafie is een bijzondere rol weggelegd voor de registratie van blauw licht. Dit is onderdeel van het normale kleurspectrum van daglicht, maar heeft een specifieke signaalfunctie voor onze biologische klok, met name de regulatie van melatonine-afgifte door de epifyse. Nu is het zo dat veel van onze moderne apparatuur met schermen (TV, laptop, smartphone/tablet maar ook LED en halogeenlampen!) ook blauw licht afgeven. Hiermee blijven zij na het intreden van het duister een kunstmatig signaal aan ons brein afgeven met de boodschap dat het dag is, dit met inslaapproblemen tot gevolg. Gelukkig worden veel apparaten tegenwoordig al standaard uitgerust met een blauw licht filter (“night shift” bij iOS bijvoorbeeld). Deze moet dan wel geactiveerd en ingesteld worden.

Gedurende intake en behandeling worden twee slaap vragenlijsten afgenomen: de Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ) voor het inventariseren van slaapstoornissen en de Pitsburgh Sleep Quality Index als maat voor subjectieve slaapkwaliteit. De PSQI is een internationaal veel gebruikte vragenlijst die onder meer in 2001 uit onderzoek naar voren kwam als goed toepasbaar bij TBI (zie o.a. Fichtenberg et al., 2001). Beide vragenlijsten zijn in een paar minuten af te nemen en genereren veel nuttige informatie.

 

Behandeling

Psycho-educatie op basis van de actigrafie, dagboek en vragenlijsten is stap één, met het accent op uitleg over leeftijds-adequate bed- en opstatijden, bijbehorende slaapduur en het goed opbouwen van slaapdruk overdag door voldoende actief te zijn. Hierbij gebruiken we een overzicht met slaap tijdnormen uit geaggregeerd onderzoek van enkele slaapcentra. Dit overzicht heeft zeker een paar van mijn assumpties uitgedaagd (en ook in mijn gezin wel wat stof doen laten opwaaien). Zo ligt de gemiddelde behoefte van gezonde volwassen slapers toch echt tussen de 7 en 9 uur. Depriveer iemand gemiddeld met 1 à 2 uur minder slaap per nacht gedurende een paar weken en ze vertonen dezelfde afwijkende neuropsychologische prestaties op aandachtstaken als iemand met flinke ADHD. Installatie van blauw lichtfilters, maar ook beperking van smartphone- en tabletgebruik vlak voor het slapen, kunnen een groot verschil maken in inslapen, slaapduur en -kwaliteit.

Ook de algemeen bekende slaaphygiëne adviezen worden gegeven, zoals  geen TV boven het bed, de slaapkamer alleen gebruiken voor slapen en procreatieve activiteiten, goed ventileren, adequate temperatuur, een ergonomisch comfortabel bed en hoofdkussen, niet langer dan 20-30 minuten in bed blijven bij wakker liggen, en een “cooling-down” periode qua mentale en fysieke activiteit binnen de laatste 2 uur voor het slapen gaan. Als cliënten moeite hebben met deze gedragsveranderingen dan passen we een speciaal cognitief-gedragstherapeutisch protocol toe. Dit is bekend onder de term CGT-i (i van insomnie), zie ook het hand- en werkboek van auteurs I. Verbeek & M. van der Laar.

Een juist gebruik van melatonine in termen van dosering en timing kan ook nuttig zijn in het “resetten” of verschuiven van de biologische klok. Zo zijn er aanwijzingen dat mensen met een CRSD kunnen profiteren van een vroege (meerdere uren voor de slaap) lage dosering (tussen de 0,1-0,3 mg). Dit vliegt behoorlijk in tegen conventionele wijsheid dat er tot wel 3-5 milligram vlak voor het slapen gebruikt zou moeten worden. Een dosis die dus 10-50x zo hoog ligt en waarbij er eerder aanwijzingen zijn dat dit slaap verstoort dan helpt! Lichttherapie in de vroege ochtend is een andere manier om de biologische klok te beïnvloeden, ook bekend van de seizoensgebonden stemmingsproblemen. Een hele hippe en praktische variant is de Re-Timer van Goodlite. Dit is een bril waarmee je gewoon in huis kan rondlopen. Naar buiten in het zonlicht heeft uiteraard de voorkeur.

Echter, de meest interessante interventie die we hebben om slaap positief te beïnvloeden is neurofeedback. Nu moet ik bekennen dat ik door mijn mentoren in de neuropsychologie erg sceptisch ben “opgevoed” t.a.v. deze behandeling.  Inmiddels ben ik toch om en zie ik dagelijks patiënten profiteren van de effecten. Neurofeedback is in de kern eigenlijk niet anders dan een operante conditioneringstechniek waarbij het brein met behulp van visuele en auditieve feedback “beloond” wordt voor het minder of meer tonen in amplitude en duur van neurale vuurpatronen die middels een basale EEG-montage te registreren zijn. Uiteindelijk heeft dit na heel veel jaren uitproberen en grondig onderzoek geleid tot grofweg 3 evidence-based behandelprotocollen: specifieke unipolaire bandfrequentie-training (theta/beta ratio training is een bekend protocol), SMR (sensori-motor rhythm) en SCP (slow cortical potentials). De behandelfocus is momenteel nog strikt beperkt tot AD(H)D en slaapstoornissen. Als je dus neurofeedback aangeprijsd ziet voor andere stoornissen en ziektebeelden en/of er wordt gebruik gemaakt van andere of geen standaard protocollen is scepsis wel nadrukkelijk op z’n plek (en snap ik alsnog mijn mentoren wel…). Een goed artikel hierover is dit: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24321363 , ook via Neurolink te vinden (zie boven). Hier is ook meer achtergrond te vinden over de genoemde behandelprotocollen.

SMR training heeft het meest direct invloed op slaap. Kortweg uitgelegd blijkt het EEG van goede slapers gekenmerkt te worden door zogenaamde “slaapspoeltjes”. Dit zijn korte “bursts” van beta-activiteit, een frequentieband boven de 12 Hz die normaliter geassocieerd wordt met wakker zijn en actief informatie verwerken. Het is niet geheel duidelijk welke rol dit vuurpatroon precies speelt maar er lijken aanwijzingen te zijn dat het een belangrijke rol speelt in de neuroplastische consolidatie van geheugen- en leerprocessen gedurende de REM slaap. Omgekeerd laten mensen met slaapstoornissen juist vaak een lage hoeveelheid slaapspoeltjes zien. SMR neurofeedback traint het brein overdag om in dezelfde frequentieband meer en langere activiteit te laten zien. Dit proces blijkt tijdens de slaap nog door te gaan, daarmee meer slaapspoeltjes te induceren, hetgeen leidt tot verbeterde slaap. Op wat langere termijn zien we ook het terug naar normaal verschuiven van het afwijkende circadiane ritme. Bovendien nemen dan ook de AD(H)D klachten en symptomen fors af.

Mocht ik nog eens terugkeren in de revalidatie, dan denk ik dat ik zeker elementen mee zou nemen uit onze intake, de vragenlijsten en actigrafie, en de CGT-i, lichttherapie en melatonine qua behandeloptie. Of neurofeedback toepasbaar is bij alle revalidatie doelgroepen (inclusief hersenletsel) is nog onduidelijk maar ik zou er zeker meer voor openstaan.

 

Lees verder in de Nieuwsbrief Slaap van de sectie Revalidatie