Werk en burn-out

Reactie & Verweer

  • Reactie van Ana Bloemraad op het artikel F*ck het protocol – (In)adequate begeleiding bij burn-out van Huibrecht Boluijt uit A&O-items, mei 2019.
  • Verweer door dhr. Huibrecht Boluijt op de reactie van mw. Ana Bloemraad, juni 2019 op het artikel F*ck het protocol – (In)adequate begeleiding bij burn-out van Huibrecht Boluijt uit A&O-items, mei 2019.

 

Ana Bloemraad | 26-06-2019
Het artikel van Huibrecht Boluijt (2019) is naar mijn mening een pleidooi voor ‘zachte heelmeesters maken stinkende wonden’ en wordt niet gedragen door een degelijk wetenschappelijk bewijs. Zijn stelling dat burn-out vooral met terugtrekken uit het werk en veel rust kan overgaan, is in 2006 al weerlegd door een grootscheeps opgezet onderzoeksprogramma (Blonk, 2006).

Het werk: een vloek en een zegen

In onderzoek van Feather (1990) en Schaufeli et al. (2001) waarin werkenden werden vergeleken met werkzoekenden, is aangetoond dat werk niet alleen een bron is van inkomen maar vooral ook een bron van welzijn. Ondanks dat werkzoekenden zelf hun tijd kunnen indelen en activiteiten kunnen verrichten die hun plezier verschaffen, zijn ze toch ongelukkig met hun situatie. (Onvrijwillig) thuiszitten verlaagt welzijn, terwijl werk gevoelens van zelfstandigheid, erkenning, status en levensvervulling opwekt.

Tegelijkertijd kan werk ook ziekmakend zijn (Harvey et al., 2017). Te hoge werkeisen in combinatie met lage hulpbronnen kunnen leiden van milde stressklachten tot overspannenheid en zelfs burn-out. Vooral burn-out is een ernstige psychische aandoening die door Schaufeli, De Witte en Desart (2019, p. 31) als volgt omschreven wordt: ‘Vanwege een langdurige overbelasting op het werk, vaak gepaard gaande met een persoonlijke kwetsbaarheid en/of problemen in de privésfeer kan er geen energie meer opgebracht worden om bepaalde cognitieve en emotionele processen te reguleren’. Dit betekent dat een persoon zich niet meer in staat acht om het werk uit te voeren. Elke inspanning kost veel energie en de persoon wordt regelmatig overspoeld door negatieve emoties. Deze toestand schakelt een automatische beschermingsrespons in in de vorm van vermijden van de situatie die tot deze toestand heeft geleid. Dat zijn meestal het werk en de collega’s.

Rust roest

De hulpverleners die bij (dreigende) burn-out ingeschakeld worden, zijn nog steeds geneigd om de werknemer met ziekteverlof te sturen, zonder daar een adequaat hersteltraject aan te koppelen. Zo’n ziekteverlof kan soms maanden duren en leidt vaak zelfs tot arbeidsongeschiktheid. Het nadeel hiervan is, dat de mensen die wegens psychische klachten arbeidsongeschikt worden verklaard, minder makkelijk re-integreren (Schaufeli & Houtman 2000). Dat is niet te wijten aan burn-out maar aan de manier waarop deze psychische aandoening aangepakt wordt.  Namelijk onder de foute aanname dat vermijden van werk en collega’s de beste manier is om weer beter te worden. Helaas werkt dat niet. Des te langer het verzuim duurt des te hoger wordt de drempel voor de persoon om het werk te hervatten (Bastiaanssen et al., 2011).

Een oorzaak voor burn-out kan gevonden worden in het werk, de privésfeer of een combinatie ervan (Peeters, Montgomery, Bakker & Schaufeli, 2005). Door de oorzaak van stress, ongeacht waar die ontstaat, te vermijden, neemt de handelingsbekwaamheid van de persoon af. In plaats van dat de persoon leert om een effectieve copingstrategie te ontwikkelen die tot herstel kan leiden, wordt de ineffectieve copingstijl (vermijden) in stand gehouden die de situatie kan verergeren. Van vermijdende copingstijl is bekend dat die desastreus is en een grote samenhang vertoont met verschillende psychologische verschijnselen zoals versterken van externe locus of control, verminderen van self-efficacy en angst (Van Rhenen, Van Dijk, Schaufeli & Blonk, 2008; Schaufeli & Salanova, 2007), terwijl in deze periode juist het gevoel dat de persoon in staat is om controle uit te oefenen over zichzelf en de werkomgeving, versterkt moet worden (Lagerveld, Blonk, Brenninkmeijer, Schaufeli & Twisk, 2017; Ouweneel, Le Blanc & Schaufeli, 2013; Salanova, Llorens & Schaufeli, 2011). Bij een voorspoedige werkhervatting en het algemene welzijn van de persoon speelt vooral het verhogen van de mate van self-efficacy een grote rol (Oomens, Huijs & Blonk, 2009).

Yes, I can

Een snelle terugkeer naar het werk zou een belangrijk onderdeel van het herstelproces moeten zijn. Daarbij hoeft een therapie zich niet te richten op de klachten maar op de capaciteiten van de werknemer en op het herstel van functioneren (Blonk, 2006; Lagerveld, Blonk, Brenninkmeijer, Wijngaards-de Meij & Schaufeli, 2012), want daling van de klachten leidt niet altijd tot terugkeer naar het werk. Terugkeer naar het werk leidt, wegens toegenomen competentiebeleving, wel tot daling van klachten, mits goed begeleid.

Met dit doel voor ogen ontwikkelden het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LvE) in 2005 de richtlijn Werk en psychische klachten: Richtlijn voor psychologen. In het bijbehorende protocol worden richtlijnen gegeven voor het betrekken van het werk en werksysteem bij het herstel van de persoon (NIP/LvE, 2005).
In 2009 publiceerde TNO een rapport (Oomens et al., 2009) van het onderzoek naar de effectiviteit van de richtlijn voor psychologen Werk en psychische klachten. Dit rapport laat zien dat toepassen van sommige aspecten van de richtlijn in de behandeling inderdaad tot een snellere terugkeer naar het werk kan leiden, en dat hervatting van werkzaamheden zeker niet leidt tot een toename van psychische klachten. Daarmee is de assumptie dat een snelle hervatting van de werkzaamheden gezondheid zou kunnen schaden ongegrond gebleken. Het rapport geeft ook aan dat de richtlijn zich moet blijven ontwikkelen.

Zes jaar later, in 2011, werd een multidisciplinaire richtlijn voor eerstelijnshulp bij psychische klachten ontwikkeld door bedrijfsartsen, huisartsen en psychologen (Verschuren et al., 2011). Deze richtlijn stelt dat een initieel kortdurend verzuim kan helpen om energie op te bouwen, maar het verzuim moet dan wel zo kort mogelijk zijn. Daarna is terugkeer naar het werk noodzakelijk. In de meeste gevallen zal dat voor een paar uur per week zijn, met een stijgende opbouw naar volledige werkhervatting binnen een paar maanden tot een jaar.
Een voorwaarde voor dit herstel is een deskundige begeleiding van de persoon (liefst door een A&O- of A&G-psycholoog) en de medewerking van de leidinggevende. Soms kan niet voorkomen worden dat de persoon ander werk zoekt, vooral als de misfit tussen persoon en het werk te groot is of als de omgeving niet bereid is om mee te werken aan herstel.

Het werk helpt bij het herstel van psychische klachten omdat de medewerker in staat gesteld wordt nieuwe copingstrategieën te ontwikkelen. De persoon leert om de situatie(s) die tot burn-out hebben geleid te herkennen en ermee om te gaan, zodat in een verder werkproces (of bij een andere werkgever) de klachten herkend en opgelost worden voordat het stressniveau te hoog wordt.

Werk-gerelateerde psychische klachten kunnen het beste met werk opgelost worden!

Ik ben het eens met de volgende punten uit het betoog van Boluijt (2019):

  • ‘Een goede aanpak van burn-out ligt dan ook bij specialisten met kennis van psychodiagnostiek en psychotherapie.’
    Psychologen worden te laat ingezet bij de behandeling van werk-gerelateerde psychische klachten. In principe zou een A&O-psycholoog al bij de eerste tekenen van klachten ingezet moeten worden om de verergering ervan en daarmee het verzuim te voorkomen.
  • ‘Wekelijks het standaard kopje koffie op de afdeling doen of een telefoontje plegen met de teamleider om aan te geven hoe het herstel verloopt, lijkt de gewoonste zaak van de wereld. Het staat immers in het protocol, dus is het goed.’
    Sommige aspecten van de richtlijn (Verschuren et al., 2011) worden te mechanisch ingezet, zoals verplicht kopje koffie te gaan drinken met collega’s of leidinggevende.
  • ‘Deze theorie wordt vaak botweg op elke casus gekopieerd zonder te kijken naar de uniciteit van de werknemer in relatie tot de uniciteit van diens psychische klachten.’
    Klakkeloos opvolgen van de richtlijn (vorm) zonder oog voor de cliënt en zijn/haar situatie (proces), leidt niet tot het gewenste resultaat. Elke persoon en zijn omstandigheden zijn anders en daarom moeten de richtlijnen aan elk individu aangepast worden en niet andersom.

Foutieve assumpties

  • ‘Maar zodra zij hun emotionele en psychische draagkracht hervinden, zullen zij uit zichzelf de weg naar de werkvloer weer zoeken.’
    De veronderstelling dat hervinden van emotionele en psychische draagkracht tot hervatten van werk zal leiden is juist. Herstel is echter het resultaat van weer grip krijgen op de situatie, en dat gebeurt niet als de persoon de situatie vermijdt. Dit betekent dat het werk en de werkcontext altijd bij het herstel betrokken moeten zijn.
  • ‘Dus werkgevers en bedrijfs- en huisartsen: hoe meer u ze tijdens hun ziekte op hun nek zit hoe meer u ze uitput en hoe verder ze van het herstel verwijderd blijven.’
    Hervatting van werkzaamheden leidt niet tot een toename van psychische klachten.
  • ‘Het feit dat cognitief en emotioneel disfunctioneren wel in arbeid tot uiting kunnen komen, maakt burn-out nog niet exclusief werk-gerelateerd.’
    Ook het herstel uit een niet werk-gerelateerde burn-out heeft er baat bij als er aandacht gegeven wordt aan werk.
  • ‘Protocollen zijn als een gemiddelde casus- en herstelbeschrijving. Ze zijn daarom voor marketing erg interessant. Commerciële bureaus ‘verkopen’ een op het protocol gebaseerde behandeling als zou deze een voorspelbaar verloop hebben en zorgverzekeraars gebruiken het protocol gretig als meetinstrument voor kostenbewaking.’
    De richtlijn Werk en psychische klachten (NIP/LvE, 2005) is niet bedoeld als een ‘marketing tool’, maar om de kwaliteit en transparantie van de behandeling van werknemers met psychische klachten te bevorderen. En om hulpverleners en werkgevers bewust te maken van de rol en het belang die het werk in het leven van de mens kan spelen.
  • ‘Zo maakt het protocol de werkgever als het ware medeverantwoordelijk voor het herstel. De werkgever dient immers ten gunste van het herstel betrokkenheid te tonen en allerlei aanpassingen te doen om de zieke werknemer in arbeid te kunnen laten re-integreren. En het liefst zo snel mogelijk allemaal. Onzin dus.’
    Niets is minder waar. Een werkgever heeft juist een cruciale rol in het herstel van een werknemer. Een werkgever beslist namelijk of en welke hulpverlening ingeschakeld wordt, hij kan de kosten voor hulpverlening dragen en werkt mee aan eventuele job-crafting om de werksituatie aan de behoefte van de werknemer aan te passen. Zonder medewerking van de werkgever belandt de re-integrerende werknemer opnieuw in dezelfde situatie met een grote kans op terugval.
  • ‘Ook kennis van de richtlijn Overspanning en burnout (…) kan leiden tot een verkeerde aanpak van het probleem, doordat de richtlijn geen onderscheid maakt tussen (lichte) stressklachten en overspanning of burn-out.’
    Een onderscheid maken tussen (lichte) stressklachten en overspanning of burn-out is bij de aanpak c.q. toepassing van de richtlijn niet nodig.

Literatuur

  • Bastiaanssen, M.H.H., Loo, M.A.J.M., Terluin, B., Vendrig, A.A., Verschuren, C.M. & Vriezen, J.A. (2011). Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak: Overspanning en burn-out. Huisarts & Wetenschap, 54(12).
  • Blonk, R.W.B. (2006). Het lukt niet zonder werk. Over psychische klachten, abeidsparticipatie en herstel. Inaugurale rede, Universiteit Utrecht.
  • Boluijt, H. (2019, mei). F*ck het protocol – (In)adequate begeleiding bij burn-out. A&O-Items.
  • Feather, N.T. (1990). The psychological impact of unemployment. New York: Springer.
  • Harvey, S.B., Modini, M., Joyce, S., Milligan-Saville, J.S., Tan, L., Mykletun, A. . . .  Mitchell, P.B. (2017). Can work make you mentally ill? A systematic meta-review of work-related risk factors for common mental health problems. Occupational and Environmental Medicine, 74, 301-310.
  • Lagerveld, S., Blonk, R.W., Brenninkmeijer, V., Schaufeli, W. B. & Twisk, J. (2017). The predictive value of work related self-efficacy change on RTW for employees with common mental disorders. Occupational and Environmental Medicine, 74, 381-383.
  • Lagerveld, S., Blonk, R.W.B., Brenninkmeijer, V., Wijngaards-de Meij, L. & Schaufeli, W.B. (2012). Work-focused treatment of common mental disorders and return to work: A comparative outcome study. Journal of Occupational Health Psychology, 17, 220-234
  • NIP/LvE & (2005). Werk en psychische klachten: Richtlijn voor psychologen. Amsterdam: NIP/LvE.
  • Oomens, P.C.J., Huijs, J.J.J.M & Blonk, R.W.B. (2009). Effectiviteit van de richtlijn ‘Werk en psychische klachten’ voor psychologen. TNO-rapport. Hoofddorp: TNO.
  • Ouweneel, E., Le Blanc, P. & Schaufeli, W.B. (2013). Believe and you will achieve: Do changes in self-efficacy correspond with changes in perceived competence, engagement and performance? Applied Psychology: Health and Well-Being, 5, 225-247.
  • Peeters, M.C.W., Montgomery, A.J., Bakker, A.B. & Schaufeli, W.B. (2005). Balancing work and home: How job and home demands are related to burnout. International Journal of Stress Management,12, 43-61.
  • Salanova, M., Llorens, S. & Schaufeli, W. B. (2011). ‘Yes, I can, I feel good, and I just do it!’ On gain cycles and spirals of efficacy beliefs, affect, and engagement. Applied Psychology: An International Review, 60, 255-285.
  • Schaufeli, W.B., De Witte, H. & Desart, S. (2019). Handleiding Burnout Assessment Tool (BAT). Intern rapport. Leuven, België: KU Leuven.
  • Schaufeli, W.B. & Houtman, I.L.D. (2000). Psychische vermoeidheid en werk. In: I.I.D. Houtman, W.B. Schaufeli & T. Taris (red.), Psychische vermoeidheid en werk (p. 19-36). Alphen a/d Rijn: Samsom.
  • Schaufeli, W.B. & Salanova, M. (2007). Efficacy or inefficacy, that’s the question: Burnout and work engagement, and their relationship with efficacy beliefs. Anxiety, Stress & Coping, 20, 177-196.
  • Schaufeli, W., Taris, T., Le Blanc, P., Peeters, M., Bakker, A. & De Jonge, J. (2001). Maakt arbeid gezond? Op zoek naar de bevlogen werknemer. De Psycholoog, 36, 422-428.
  • Van Rhenen, W., Van Dijk, F.J.H., Schaufeli, W.B. & Blonk, R.W. (2008). Coping and sickness absence. International Archives of Occupational and Environmental Behavior, 81, 461-472.
  • Verschuren, C.M., Nauta, A.P., Bastiaanssen, M.H.H., Terluin, B., Vendrig, A.A., Verbraak, M.J.P.M. (…) Loo, M.A.J.M. (2011). Eén lijn in de eerste lijn bij overspanning en burnout: Multidisciplinaire richtlijn overspanning en burnout voor eerstelijns professionals. Amsterdam, Utrecht: LVE, NHG, NVAB.

Ana Bloemraad is Registerpsycholoog NIP/ Arbeid en Organisatie en eigenaar van BloemRaad Psychologen.

 

 


Verweer

Verweer door dhr. Huibrecht Boluijt op de reactie van mw. Ana Bloemraad, juni 2019 op het artikel F*ck het protocol – (In)adequate begeleiding bij burn-out van Huibrecht Boluijt uit A&O-items, mei 2019.

Huibrecht Boluijt | 26-06-2019
Met dank aan mw. Bloemraad voor haar reactie moet ik toch vooral vaststellen dat zij en ondergetekende het grotendeels met elkaar eens zijn. Als de titel van mijn artikel ‘F*ck het protocol’ de suggestie opwerpt dat het protocol een onbruikbaar ding is dan is mijn stuk verkeerd begrepen. Uiteraard is de kop scherp aangezet, maar dat heeft zijn doel: reflecteren op de praktijk.

In therapie is het duiden van oorzaken en dynamieken, ook als het gaat om burn-out-gerelateerde problematiek voor de cliënt(e) vaak een zeer intensieve en confronterende aangelegenheid, geenszins een zaak voor zachte heelmeesters. Het erkennen van ingeslepen dynamieken en herintegreren van negatieve affecten is voor de cliënt geen geringe opdracht.

Dit vastgesteld hebbende weerlegt tevens de kritiek dat ik zou hebben verondersteld dat een en ander met rust zou overgaan. Dat is niet een terechte weergave van mijn pleidooi. Ook weerleg ik de suggestie dat ik beweer dat werk een bedreiging zou zijn voor herstel. Het gaat er mijns inziens om dat in de aanvang van het ziekteproces bij de zieke, rust en inzicht worden ontwikkeld. En dan is afstand van werk en andere belastende factoren niet zelden een vereiste. Zodra de emotionele en fysieke draagkracht afdoende is, kan ook het werk weer in beeld komen en zeker bijdragen aan het herstel. Mijn kritiek was juist gericht op het eenzijdige en krampachtig volgen van het protocol.

Ik kan het daarom eens zijn met wat mw. Bloemraad stelt in de door haar aangehaalde onderzoeksresultaten, waaronder de positieve invloed van werk op welbevinden. Echter alles op z’n tijd. Werk mag nooit de start zijn in therapie. Het vraagt eerst tijd om te kunnen werken aan het vergroten van de self-ecfficacy en copingstijlen alvorens het ‘oefenterrein’ van het werk weer kan worden betreden. De werkvloer is een weerbarstige die niet of slecht therapeutisch is afgesteld. En voordat copingstijlen en dergelijke kunnen worden gehanteerd, dient eerst nadrukkelijk bewustwording van patronen en dynamieken geïnternaliseerd te zijn om ergens in de therapie naar de werkvloer terug te kunnen keren om met de nieuwe emotionele en fysieke draagkracht de meer adequate handelings- en stresscopingstijl te testen. Een te snelle werkhervatting is fnuikend.

U onderschrijft een aantal van mijn opmerkingen expliciet. Uw interpretatie geuit onder uw opsomming van mogelijke foutieve assumpties mijnerzijds missen de door mij bedoelde kern. Ook hier zegt u uiteindelijk (op een enkel punt na) wat ook ik zeg. Zie hieronder puntsgewijs mijn reactie:

  1. Werk behoort zeker onderdeel uit te maken van het herstelproces, dat wordt niet ontkend. En van vermijden van de arbeidssituatie spreek ik al helemaal niet. Echter is het tijdstip waarop werk in beeld komt cruciaal.
  2. Te vroeg mensen forceren (dwingen) tot arbeidsre-integratie kan averechts werken. Een afgewogen gekozen tijdstip en manier waarop werkhervatting geschiedt, kan uiteraard helpend zijn.
  3. Mee eens, arbeid is een belangrijk leefgebied, waarop mensen tot existeren komen en derhalve welbevinden kunnen ervaren of opbouwen.
  4. Opnieuw zijn we het eens, echter worden protocollen niet zelden verkocht/beleefd als Haarlemmerolie.
  5. Hier blijven we het oneens. De werkgever heeft zeker een belangrijke rol maar bepaalt niet exclusief óf en welke hulp wordt ingeschakeld. Daar raakt het aan de kern van mijn kritiek, namelijk dat de cliënt zelf verantwoordelijk is en de regisseur is en blijft over het eigen dossier en dat de leiding van het herstelproces niet exclusief bij de werkgever ligt. De mens is niet alleen een werkende mens maar is eerst en vooral soeverein.
    De werkgever speelt, als gezegd, een belangrijke rol in het gehele proces en kan arbeidsvoorwaarden scheppen waarin de re-integrerende werknemer opnieuw vertrouwen kan opbouwen in eigen kunnen door de draagkracht gestaag te laten uitbreiden met passend werk, zodat de betrokkene herwonnen competentie kan gaan ervaren.
    Terugval ligt echter op de loer als de werkgever het re-integratieplan niet goed vormgeeft. Daar ligt de concrete verantwoordelijkheid voor de werkgever. Daarbij zal een goede werkgever bovendien verder kijken dan de problematiek van de uitgevallen werknemer en ook aan introspectie doen als het gaat over welke rol de werkgever mogelijk heeft gespeeld in het ontstaan van de burn-out. Aan dat laatste ontbreekt het echter helaas nogal eens.
  6. In de klinische praktijk is het maken van onderscheid tussen (lichte) stressklachten en overspanning of burn-out bij de aanpak cruciaal.

 

Huibrecht Boluijt, Registerpsycholoog NIP/ Arbeid & Organisatie, Gezondheidspsycholoog en Sportpsycholoog bij Psychologenbureau Boluijt.

Reageren? Mail naar A&O-items.