Bekostiging psychologen in de Wet langdurige zorg

Een overzicht van de bekostiging van psychologen in de Wet langdurige zorg (Wlz) vindt u in dit dossier. De bekostiging van psychologen in de Langdurige zorg zit namelijk ingewikkeld in elkaar. Dit komt doordat de vergoeding van de zorg onder andere wordt bepaald door de plaats waar de zorg wordt geleverd, bijvoorbeeld in een instelling of in de thuissituatie van de cliënt.

Doel van de AWBZ-hervorming was om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, eventueel met ondersteuning vanuit het eigen sociale systeem. Door de hervorming is de zorg over verschillende wettelijke domeinen verdeeld: de Wlz, de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning), de Zvw (Zorgverzekeringswet) en de Jeugdwet. Hierdoor is het mogelijk dat cliënten te maken krijgen met zorg uit verschillende wettelijke domeinen naast elkaar. Uit welk domein moet de zorg bekostigd worden? Het NIP wil die vraag graag verduidelijken, specifiek voor de Langdurige zorg. Daarvoor gaan we hieronder eerst dieper in op een aantal onderwerpen:

1. Doelgroepen: wie komen in aanmerking voor een Wlz-indicatie?
2. Verzekerde zorg: waar bestaat die uit?
3. Leveringsvormen: welke verschillende leveringsvormen zijn er?
4. Behandelingvan psychologen: wat doen psychologen specifiek in de Wlz?
5. Afbakeningsproblemen
6. Bekostigingsoverzicht (samenvatting)
   – Beleidsregels Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Infographic Hervorming Langdurige zorg (VWS)

Er gelden cumulatieve voorwaarden om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg:

• De zorgbehoefte vloeit voort uit een:
  – somatische aandoening of beperking;
  – psychogeriatrische aandoening of beperking;
  – verstandelijke, lichamelijke of een zintuiglijke handicap;
  – licht verstandelijke beperking met gedragsproblemen. Zij kunnen ten laste van de Wlz behandeld worden, ook als dat niet blijvend maar tijdelijk is. Zie artikel 3.2.1 lid 3, Wlz.
• De langdurige zorg is er voor mensen die 24 uur zorg permanent of dichtbij nodig hebben
• De zorgbehoefte is blijvend
• Het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg) heeft op aanvraag van de cliënt vastgesteld dat aan de eerste drie voorwaarden is voldaan en heeft een indicatiebesluit afgegeven.

Psychische problematiek

Een psychiatrische aandoening is (nog) geen grondslag voor de Wlz, behalve voor de groep cliënten die langer dan drie jaar behandeling met verblijf hebben gehad (vanuit de Zorgverzekeringswet). Dit heet voortgezet verblijf. Zorginstituut Nederland adviseerde (‘Advies over toegang tot de Wlz voor mensen met een psychische stoornis’ 2015) om ook cliënten met een psychiatrische aandoening toegang tot de Wlz te bieden als zij voldoen aan de wettelijke criteria. De minister heeft het voornemen uitgesproken om dit advies te volgen, maar dit is nog niet geeffectueerd in wet- en regelgeving.  

Op welke zorg kan een cliënt in de Langdurige zorg aanspraak maken?

1. Verblijf in een instelling
   – Eten en drinken
   – Schoonhouden van de woonruimte
   – Roerende voorzieningen (bijvoorbeeld een hoog/laag bed of een tillift)

2. Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging: bij begeleiding gaat het onder meer om het inslijpen van vaardigheden en gedrag die tijdens de behandeling zijn aangeleerd. Dit gebeurt door het (herhaald) toepassen in de praktijk.

3. Behandeling, die betrekking heeft op de aandoening of beperking. Het gaat om geneeskundige zorg van specifiek medische, gedragswetenschappelijke of paramedische aard. Als een cliënt in een instelling verblijft met behandeling, dan moet die instelling ook zorgen voor algemene medische zorg.
   Dit wordt ook wel ‘aanvullende zorg’genoemd:

4. Aanvullende zorg bestaat uit:
   – Geneeskundige zorg van algemeen medische aard, met uitzondering van paramedische zorg
   – Behandeling van een psychische stoornis als de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de aandoening waarvoor recht op Wlz-zorg bestaat
   – Farmaceutische zorg
   – Gebruik van hulpmiddelen
   – Tandheelkundige zorg
   – KledingVerder valt ook onder de Wlz:
5. Vervoer van en naar een instelling waar een cliënt begeleiding ontvangt, voor zover het vervoer medisch noodzakelijk is
6. Logeeropvang (tijdelijke opvang om mantelzorgers te ontlasten)
7. Meeverhuizende partner
8. Geestelijke gezondheidszorg
9. Meerzorg (als een cliënt meer zorg nodig heeft dan op grond van de Wlz-indicatie mogelijk is)

Meer informatie

Meer over verzekerde zorg en de voorwaarden om hierop aanspraak te kunnen maken, is te vinden in het Wlz-kompas van Zorginstituut Nederland.

Mensen met een Wlz-indicatie kunnen op verschillende manieren zorg krijgen. Dit worden leveringsvormen van zorg genoemd:

1. Verblijf in een instelling. Dit kan zijn:
   – een instelling met behandeling
   – een instelling zonder behandeling
2. Volledig pakket thuis (VPT)
3. Modulair pakket thuis (MPT)
4. Persoonsgebonden budget (pgb)

1. Zorg in een instelling

Er is een verschil tussen zorg in een instelling met behandeling en zonder behandeling. Als een cliënt in een ‘instelling met behandeling’ verblijft, heeft hij ook recht op de aanvullende zorgvormen (zie hierboven: ‘verzekerde zorg’), zoals bijvoorbeeld de behandeling van een psychische stoornis. De instelling levert dan de aanvullende zorg. Mensen die in een ‘instelling zonder verblijf’ wonen, kunnen geen aanspraak maken op de aanvullende zorgvormen. Zij kunnen voor deze zorg een beroep doen op hun zorgverzekering (Zvw-zorg) of zij kunnen terecht bij de gemeente (Wmo). Dat geldt ook voor het VPT, MPT en pgb.

Het  verschil tussen ‘verblijf met of zonder behandeling’ is historisch zo gegroeid door het verschil tussen intensieve zorg (met behandeling) en minder intensieve zorg (zonder behandeling) met de nadruk op wonen (verzorgingshuis/bejaardenhuis, gezinsvervangend tehuis). Mensen met dezelfde zorgvraag ontvangen hierdoor niet altijd dezelfde zorg, omdat dit afhankelijk kan zijn van de plaats waar iemand verblijft: in een instelling met of zonder behandeling. De zorg die mensen ontvangen, is hierdoor niet overal gelijk.

Verschil in verzekerd pakket opheffen?
Zorginstituut Nederland adviseerde (Positionering behandeling en aanvullende zorgnormen in de Wlz’, 27 september 2017) om het verschil in verzekerd pakket tussen verblijf met behandeling en verblijf zonder behandeling op te heffen. Als dit advies wordt geïmplementeerd, verandert het verzekerd pakket voor mensen die in een instelling verblijven (of situaties die daarop lijken, zoals geclusterd VPT), maar daar geen behandeling ontvangen.

Alle behandeling en aanvullende zorg zal dan ten laste komen van de Wlz. Deze wijziging zal betrekking hebben op ongeveer 30% van alle instellingsbewoners in de Wlz, geeft het Zorginstituut aan. Dit betekent dat instellingen die nu alleen verblijf zonder behandeling bieden en aanbieders die geclusterd VPT aanbieden, hun zorgaanbod moeten verbreden (zelf regelen of in onderaannemerschap regelen).

2. Volledig pakket thuis (VPT)

Een VPT wordt geleverd door één Wlz-zorgaanbieder. Deze zorgaanbieder moet gecontracteerd zijn door een zorgkantoor.

3. Modulair pakket thuis (MPT)

Het modulair pakket thuis is er om meer keuzemogelijkheden te bieden aan cliënten. Bij het MPT is er sprake van een gedeeltelijke afname van een VPT. Voor de zorg die niet wordt ingekocht via het zorgkantoor, kan eventueel een pgb worden aangevraagd.

De verzekerde met een MPT heeft vanuit de Wlz geen recht op algemeen medische zorg die tijdens een verblijf door de instelling geleverd moet worden. Deze algemeen medische zorg komt bij een MPT ten laste van de Zorgverzekeringswet, voor zover de zorg onder de dekking van de Zvw valt.

4. Persoonsgebonden budget (pgb)

Bij een persoonsgebonden budget maakt een cliënt geen gebruik van Wlz-zorg die gecontracteerd is door een zorgkantoor, maar vraagt de cliënt om een budget. Met dat budget kan een cliënt zelf de benodigde zorg inkopen. Een pgb kan niet worden gecombineerd met zorg in een instelling, maar kan wel worden gecombineerd met een MPT. Met een pgb wordt afgezien van het recht van zorg met verblijf.

Langdurige zorg is gericht op cliënten die blijvend zijn aangewezen op 24 uur zorg nabij of permanent toezicht. Zo werken psychologen bijvoorbeeld met ouderen, met mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking en/of met mensen met psychische problematiek.

Psychologen begeleiden mensen ook in het leren omgaan met hun aandoening, beperking of handicap. Dit doen zij niet alleen voor de cliënt zelf; ook een partner, ouder of een verzorgende kan hierbij betrokken worden. De wet Langdurige zorg geeft over de hierboven genoemde vormen van behandeling het volgende aan:

• Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging (artikel 3.1.1, lid 1b, Wlz)
  De functie begeleiding omvat het inslijpen van de in de behandeling aangeleerde vaardigheden en gedrag door het (herhaald) toepassen in de praktijk. Het gaat hierbij om het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van een cliënt.
• Behandeling van specifiek gedragswetenschappelijke aard (artikel 3.1.1, lid 1c, Wlz)
  Behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde.
• Behandeling van een psychische stoornis (artikel 3.1.1, lid 1d, Wlz)
  Behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen.
  Let op: Behandeling van een psychische stoornis die geen integraal deel uitmaakt van de Wlz-specifieke behandeling wordt bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het is alleen lastig te bepalen wanneer dat het geval is en wanneer niet. Dit leidt tot afbakeningsproblemen.
• Voorgezet verblijf bij een psychische stoornis (artikel 3.2.2, Wls)
  Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
  Een psychiatrische aandoening is (nog) geen grondslag voor de Wlz, behalve voor de groep patiënten die langer dan drie jaar behandeling met verblijf hebben gehad (vanuit de Zorgverzekeringswet). Dit heet voortgezet verblijf (Dit betreft de GGZ b profielen). De eerste drie jaar zorg met verblijf worden vergoed vanuit de Zvw, eventueel in combinatie met de Wmo.

Zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis

Veel psychologen werken in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). De zorg is sinds 2015 over verschillende wettelijke domeinen verdeeld, namelijk: de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Jeugdwet, de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet Langdurige zorg (Wlz). In slechts twee situaties valt de zorg aan mensen met een psychische stoornis onder de aanspraak van de Langdurige zorg:

1. Als een cliënt met een Wlz-indicatie in een Wlz-instelling verblijft met behandeling en de behandeling van een psychische stoornis maakt integraal onderdeel uit van de Wlz-specifieke behandeling (het gaat hierbij om een somatische, psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap). Voorbeelden: gedragsstoornissen bij verstandelijk gehandicapten met een autisme spectrum stoornis, een depressie samenhangend met dementie of een posttraumatische stressstoornis bij een verstandelijk gehandicapte waarvoor integrale behandeling nodig is.
   Als de behandeling van een psychische stoornis los staat van de Wlz-behandeling, dan wordt de behandeling van de psychische stoornis vergoed vanuit de zorgverzekeringswet via de GGZ, de Jeugdwet of eventueel vanuit de Wmo (extramurale begeleiding aan volwassen cliënten met chronische psychische problematiek is een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015). Het is echter niet altijd duidelijk wanneer een psychische stoornis integraal onderdeel uitmaakt van de Wlz-behandeling. Dit leidt tot afbakeningsproblemen.
2. Als een cliënt langer dan drie jaar verblijf nodig heeft gehad (vanuit de Zorgverzekeringswet) in verband met de behandeling van een psychische stoornis, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed vanuit de Wlz.