Controle van gedeclareerde zorg door de zorgverzekeraar (Zvw ggz)

Zorgverzekeraars hebben de wettelijke bevoegdheid om controles uit te voeren op de gedeclareerde zorg van ggz-aanbieders, die werkzaam zijn onder de Zorgverzekeringswet. In de wetgeving (Zorgverzekeringswet, Regeling zorgverzekering) en de daarop gebaseerde controle- protocollen is geregeld welke werkwijze de zorgverzekeraar moet hanteren en welke persoonsgegevens mogen worden opgevraagd. Er zijn drie vormen van controle, oplopend in ingrijpendheid:

  1. Formele controle
  2. Materiële controle
  3. Fraude-onderzoek
 

Algemeen

De psycholoog is wettelijk verplicht om persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar (artikel 87 Zorgverzekeringswet). Daarbij kan het gaan om privacygevoelige informatie, zoals informatie over de diagnose.

De controle van de zorgverzekeraar moet noodzakelijk, proportioneel en subsidiair zijn. Met proportionaliteit wordt bedoeld dat de zorgverzekeraar zo min mogelijk gegevens van de cliënt opvraagt om het doel van de controle te bereiken. Met subsidiariteit wordt bedoeld dat alleen (bepaalde) gegevens van de cliënt opgevraagd mogen worden, als het controledoel alleen op die wijze bereikt kan worden.

De psycholoog moet vooraf goed nagaan tot welke verstrekking van gegevens hij op grond van de wetgeving verplicht is. Op grond van artikel 83 uit de Beroepscode voor psychologen is hij verplicht om de cliënt te melden dat hij deze gegevens verstrekt op grond van de wettelijke verplichting:

  • ‘Voor het verstrekken van gegevens aan derden is geen toestemming van de cliënt noodzakelijk wanneer de psycholoog op grond van een wettelijke bepaling verplicht is deze te verstrekken. De cliënt wordt hiervan van tevoren op de hoogte gesteld.’

Als de psycholoog cliëntgegevens verstrekt aan de zorgverzekeraar, wanneer hier geen verplichting toe bestond, kan een cliënt hier een gegronde klacht over indienen bij het tuchtcollege. De zorgverzekeraar mag de ontvangen gegevens toch gebruiken, ook al had hij hier geen recht op.

 

1. Formele controle

Formele controle is onderzoek of alle gegevens op de factuur kloppen. Er wordt gecontroleerd of:

  • de cliënt verzekerd is bij de betreffende verzekeraar,
  • de gefactureerde dienst een verzekerde prestatie betreft,
  • de psycholoog/behandelaar bevoegd is om de prestatie te leveren,
  • het tarief juist is. Het tarief moet in overeenstemming zijn met de afspraken in het contract en binnen de grenzen van de geldende regelgeving, zoals de Wet marktordening zorg, vallen.
 
Gegevens aan de verzekeraar

De zorgverzekeraar mag bij formele controle gegevens betreffende de behandeling, verzekerde en behandelaar opvragen met betrekking tot de factuur. De psycholoog mag nietbehandelplannen, dossierinzage en tot de diagnose herleidende informatie geven.

 
De verwijsbrief

Bij de formele controle mogen zorgverzekeraars alleen verwijsbrieven met beperkte informatie bij zorgaanbieders opvragen. In de verwijsbrief moeten alleen de volgende gegevens vermeld worden:

  • naam- en polisnummer van cliënt
  • type behandelaar waarnaar wordt verwezen
  • naam, functie en AGB verwijzer
  • handtekening verwijzer
  • datum afgifte verwijsbrief

Informatie over de diagnose in verwijsbrieven dient niet gegeven te worden. Als psycholoog lakt u deze informatie weg.

 

2. Materiële controle

Materiële controle is onderzoek of:

  • de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid);
  • en/of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de situatie van de cliënt (doelmatigheid).
 
Stappenplan

Vraagt de verzekeraar u om gegevens in het kader van de materiële controle?

Ga na of de verzekeraar recht heeft om deze gegevens uit te vragen. De verzekeraar moet onderstaande stappen volgen. De voorgaande stap(pen) moet(en) uitgevoerd zijn voordat tot de volgende handeling overgegaan mag worden. Als de verzekeraar de stappen volgt, bent u verplicht om de gevraagde informatie te geven.

  1. De zorgverzekeraar stelt het doel van de materiële controle vast.
    Op basis van signalen voert de zorgverzekeraar een algemene risicoanalyse uit en maakt een algemeen controleplan
    In een risico-analyse wordt onderzocht op welke gegevens de controle gaat plaatsvinden.
  2. De zorgverzekeraar moet eerst lichte controlemiddelen inzetten of verantwoorden waarom de lichte controlemiddelen niet voldoende zekerheid bieden om aan het controledoel te voldoen.
    Lichte controlemiddelen in deze fase zijn bijvoorbeeld verbandscontroles, statische analyses, accountantsverklaringen, financiële productieverantwoordingen, bestuursverklaringen en verklaringen over de administratieve organisatie en de interne controle (AO/IC-verklaringen).
  3. Als de lichte instrumenten niet voldoende zekerheid geven, voert de zorgverzekeraar een specifieke risicoanalyse uit.
    Op basis van deze analyse stelt de zorgverzekeraar een specifiek controledoel en specifiek controleplan vast.
  4. A: Bij een specifieke controle is er sprake van detailcontrole. In deze fase mag de zorgverzekeraar persoonsgegevens opvragen bij de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar moet eerst de lichte vormen van detailcontrole toepassen of verantwoorden waarom deze lichte vormen niet voldoende zekerheid bieden voor het specifieke controledoel. Lichte vormen van detailcontrole zijn bijvoorbeeld inzage in de afsprakenagenda van de zorgaanbieder, verklaring van de zorgaanbieder vragen, opvragen van informatie bij de cliënt en steekproefsgewijs onderzoek. In het uiterste geval kan de zorgverzekeraar inzage in het dossier van de cliënt verzoeken.
    B: De zorgverzekeraar moet de zorgaanbieder informeren hoe voldaan wordt aan het specifieke controledoel.
 
Inzage in het dossier
 

3. Fraude-onderzoek

Fraude-onderzoek is onderzoek of een zorgaanbieder en/of cliënt:

  • valsheid in geschrifte,
  • bedrog,
  • benadeling van rechthebbenden,
  • of verduistering

pleegt of probeert te plegen ten nadele van de zorgverzekeraar. Dit met het doel om een betaling of een ander voordeel te verkrijgen dan waar de zorgaanbieder en/of cliënt recht op heeft.

Op basis van aanwijzingen die voortkomen uit de algemene controle of uit andere bronnen kan detailcontrole in het kader van een fraude-onderzoek plaatsvinden. Voor het uitvoeren van fraude-onderzoek gelden minder regels dan voor de materiële controle.

 
Stappenplan

Vraagt de verzekeraar u om gegevens in het kader van fraude-onderzoek?

Ga na of de verzekeraar recht heeft om deze gegevens uit te vragen. De verzekeraar moet de onderstaande stappen volgen. De voorgaande stap moet uitgevoerd zijn voordat tot de volgende handeling overgegaan mag worden. Als de verzekeraar de stappen volgt, bent u verplicht om de gevraagde informatie te geven.

 
 

Inzage dossier bij materiële controle of fraude-onderzoek: algemeen advies

  • Noodzakelijkheid
    Geef alleen inzage in de delen uit het dossier van een cliënt die noodzakelijk zijn voor het controledoel.
  • Controle op behandellocatie
    De controle kan het best ter plaatse (op behandellocatie) plaatsvinden in plaats van dat deze gegevens opgestuurd moeten worden. Vraag de verzekeraar om de controle in de eigen praktijk te laten plaatsvinden. Als de detailcontrole op de behandellocatie plaatsvindt, verzoek de zorgverzekeraar om aanwezigheid van de medisch adviseur. De zorgverzekeraar moet aan dit verzoek voldoen. Op deze wijze kan ook op inhoudelijk behandelniveau zaken worden doorgesproken. Bovendien heeft de medisch adviseur een beroepsgeheim.
  • Opsturen van informatie
    Indien het opsturen van gegevens de enige optie is, stuur dit alleen aangetekend t.a.v. ‘Medisch Adviseur’ en gebruik hiervoor een speciaal beveiligde lijn/mailprocedure met de medisch adviseur.
 

Handboek controleregels ggz

Zorgverzekeraars controleren in eerste instantie op de formele wet- en regelgeving. Jaarlijks wordt het handboek formele controleregels op het gebied van de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz) bijgesteld. Als basis voor de ontwikkeling van de controleregels is gebruik gemaakt van de Nadere Regels van de NZa en de NZa Spelregels DBC-registratie van verschillende jaren.

De ontwikkeling van de controleregels vindt plaats in samenwerking met de Werkgroep Controle GGZ waaraan vertegenwoordigers van de verzekeraars en CHS deelnemen. Het handboek geeft eerst een algemene toelichting op gebruikte coderingen. Hierna volgt per controleregel een beschrijving waarbij ook een verwijzing naar de gebruikte bronnen is opgenomen. Ten slotte beschrijft dit handboek de uitzonderingen op de controleregels.

 

Meer informatie